Publikationen

Abdruck meiner Publikation aus Via medici

Medizingeschichte(n): Plastische Chirurgie

OP-Kunst für Körper und Seele

Mit welchem Recht unterscheidet man in der Medizin eigentlich zwischen „kleinen“ und „großen“ Fächern? Die Plastische und Ästhetische Chirurgie ist zwar ein „kleines“ Fach. In der Geschichte der Medizin hat sie aber eine Vorreiterrolle gespielt – und tut das zum Teil auch heute noch. Dr. Gunther Michel, Facharzt für Plastische und Ästhetische Chirurgie, beschreibt Ihnen die Highlights seines Fachs aus über 2.000 Jahren. Eigentlich müsste dieses Fach derzeit ein goldenes Zeitalter erleben: Zum einen werden wir immer älter – und damit nicht unbedingt hübscher. Zum anderen wird körperliche Schönheit immer wichtiger – ablesbar an den Karrieren von Topmodels, die allein mit ihrem Aussehen Berühmtheit erlangen. Doch Fehlanzeige: an den deutschen Unikliniken fristet die Plastische Chirurgie ein Schattendasein. Gelegentlich wirft man ihr vor, dass sie sich nur mit „kosmetischem Luxus“ beschäftige – obwohl zur Plastischen Chirurgie neben der „Ästhetischen“ auch die „Rekonstruktive Chirurgie“, die Verbrennungschirurgie“ und die „Handchirurgie“ gehören. Anders als viele Fächer konzentriert sie sich nicht auf ein Organsystem, ein Geschlecht oder ein bestimmtes Alter. Dadurch „konkurriert“ sie mit vielen anderen Disziplinen. Tumoren im Gesicht können zum Beispiel nicht nur von Plastischen Chirurgen, sondern auch von Hautärzten, HNO­Ärzten oder Mund­Kiefer­Gesichts­Chirurgen versorgt werden. Zudem sind viele deutsche Plastische Chirurgen jüdischer Herkunft in der Nazizeit vertrieben oder ermordet worden – so komplett, dass sich der Fachbereich nach dem Krieg aus eigener Kraft nicht mehr regenerieren konnte.

Diese Lücke füllten die „Schwester­fächer“, die sich auch der chirurgischen Rekonstruktion verbunden fühlen. Diese Besitzstände werden hartnäckig verteidigt! Bis heute gibt es kaum Lehrstühle für das Fach. Zwar ist die Zahl der bei uns tätigen Fachärzte für Plastische Chirurgie in den letzten zehn Jahren von 300 auf etwa 800 angestiegen. Angesichts der in Deutschland befindlichen 430.000 Ärzten wirkt diese Zahl aber eher mickrig.

Die Mutter der Chirurgie
Dabei stand die Plastische Chirurgie keineswegs immer im Schatten anderer Fächer.  Im Gegenteil: In ihrer über zweitausendjährigen Geschichte spielte sie häufig eine Vorreiterrolle. Zusammen mit der Unfallchirurgie ist sie die älteste chirurgische Disziplin. Das liegt unter anderem daran, dass viele plastisch-­chirurgische Eingriffe an der Körperoberfläche durchgeführt werden und deswegen ohne Narkosegase beherrschbar sind. Auch an die Asepsis müssen keine ganz so hohe Anforderungen gestellt werden wie zum Beispiel bei einer Bauch­-OP. Als Vater der Plastischen Chirurgie gilt der indische Arzt Sushruta. Er hat im 6. Jahrhundert v.  Chr. als Erster erfolgreich eine Nase rekonstruiert. Für diesen Eingriff bestand damals eine enorme Nachfrage. Im damaligen Indien war es eine übliche Strafmaßnahme, Teile des Gesichts, Ohren, Nasen oder Lippen abzuschneiden – zum Beispiel bei Diebstahl oder Ehebruch. So wollte natürlich niemand herumlaufen. Sushruta legte seinen Patienten ein Blatt als Schablone auf die Wange, umschnitt es in der Haut und schwenkte den entstandenen Lappen über den Nasendefekt, um ihn dort zu vernähen. Weil damit der Operierte zwar wieder eine präsentable Nase hatte, aber daneben eine schlimme Narbe blieb, wurde das Verfahren später verfeinert. Nachfolger von Sushruta holten sich den Schwenklappen von der Stirnhaut. Durch die hier inkorporierte A. und V. supratrochlearis wurde der Lappen* gut ernährt. Den Defekt an der Stirn überließen die Inder der  Sekundärheilung. Damit war die axial gestielte Lappenplastik erfunden. Dieses uralte operative Verfahren wurde im 18. Jahrhundert von britischen Kolonialärzten „entdeckt“ und nach Europa
gebracht und wird als „Indische Nase“– wenngleich selten – bis heute eingesetzt. Laut ayurvedischen Schriften versuchten sich altindische Ärzte zudem an Lippen­ und Ohrenrekonstruktionen (Cheiloplastiken und Otoplastiken). Von den Leistungen altägyptischer Chirurgen zeugen Mumien, denen nachweislich zu Lebzeiten abgetrennte Ohren wieder angenäht wurden. In einigen Papyri hat man Anleitungen für das Behandeln von Brandwunden gefunden inklusive jeweils erforderlicher Zaubersprüche.

Verschnaufpause im Mittelalter
Hippokrates von Kos reparierte gebrochene Nasen mithilfe spezieller Spatel. Celsus, ein prominenter römischer Arzt des ersten nachchristlichen Jahrhunderts, beschreibt in seinem Werk, wie Hasenscharten und Lippenspalten mit randomisierten Verschiebelappen* verschlossen werden können. Sein Kollege Heliodorus versuchte sich an der Behandlung von Krampfadern und verkleinerte Lippen. „Hauptberuflich“ kümmerte er sich aber um die Kastration von Sklaven, was damals offensichtlich keine ehrenrührige Beschäftigung war. Viel vom Wissen dieser Ärzte ging in den Wirren der Völkerwanderung verloren. Einziges Highlight im europäischen Frühmittelalter war Paulus von Ägina, der einen Mann von einer Gynäkomastie befreit haben soll. Mit dem deutschen Ordensritter Heinrich von Pfalzpaint kam dann eine allmähliche Wende zum Besseren, der sich mit Rhinoplastiken und Wiederherstellung von Kriegsversehrten beschäftigte. In der Frührenaissance erfuhr die Plastische Chirurgie wieder neuen Auftrieb.

Durch die vielen Kriege stand den Wundärzten ein immenses „Angebot“ an verstümmelten Patienten zur Verfügung. Ensprechend groß waren die Fortschritte im Bereich der Amputations­, Naht­ und Wundbehandlungstechniken. Ein herausragender Arzt jener Zeit war der Italiener Gaspare Tagliacozzi (1546–1599). Zusammen mit seinem Kollegen Antonio Branca war er der erste, der Gewebedefekte im Gesicht mit gestielten Fernlappen vom Oberarm ersetzte. Tagliacozzis Trick: Damit die Lappen einheilen konnten, verordnete er seinen Patienten eine Lederkonstruktion, die den Arm in einer dem Gesicht zugeneigten Zwangshaltung ruhigstellte. Das war nichts für empfindliche Gemüter. Zudem musste man mit  Gelenkkontrakturen rechnen.

Schönheit muss leiden
Gegenüber Maßnahmen, die Menschen von Verstümmelungen heilten, spielten rein ästhetische Operationen zunächst keine große Rolle. Ärzte, die sich dieser Aufgabe stellten, standen vor einer doppelten Herausforderung. Zu technischen Problemen kam immer noch die Frage: Was ist eigentlich schön? Dieses Verständnis unterscheidet sich nämlich je nach Kultur und Epoche. Im europäischen Altertum galt – ähnlich wie heute – ein athletischer Körperbau mit vielen Muskeln und wenig Fett als ideal. Im Mittelalter standen bei Frauen ein kleines Kinn mit hoher (oft durch Zupfen enthaarter) Stirn und ein runder Bauch hoch im Kurs. Im Barock war bei Männern wie Frauen fleischiges Übergewicht en vogue. Daneben gibt es aber auch Konstanten: So standen Altersveränderungen wie Falten, Tränensäcke und Schlupflider immer auf der Negativliste. Dass Menschen schon früher bereit waren, sich von solchen Unzulänglichkeiten zu befreien, zeigt ein Buch über Augenheilkunde von 1568. Darin wird erklärt, wie Ärzte schon damals hängende Lider beseitigten: sie nahmen eine Art Wäscheklammer und klemmten diese auf die überschüssige Lidhaut. Durch die Ischämie  wurde diese alsbald nekrotisch und fiel ab. Die resultierende Narbe war zwar nicht perfekt – aber  die faltige Haut war weg.

Zur gleichen Zeit (1561) wurde in Deutschland die erste Mammareduktion durchgeführt. Mit Schönheit hatte das allerdings wenig zu tun: Patientin war die Magd Anna Möhlin, die wegen gigantischer Brüste offenbar nicht recht arbeiten konnte. Der Barbier Hans Schaller amputierte ihr deshalb den linken Drüsenkörper mit einer Zange von der Pektoralisfaszie. Die Wundfläche behandelte er mit einem glühenden Eisen. Gegen das Entfernen auch der rechten Brust hatte sich Anna Möhlin danach erfolgreich zur Wehr gesetzt. Gottseidank wurde in der Folgezeit dieses Verfahren deutlich verfeinert. Ab Mitte des 19. Jahrhunderts beschäftigen sich viele Chirurgen mit der Frage, wie man Brüste so verkleinern kann, dass der Nippel­Areolen­Komplex erhalten bleibt. Ab ca. 1900 ging man dann auch den umgekehrten Weg: Mit Fettlappen – zum Beispiel  vom Gesäß – versuchte man kleine Brüste zu vergrößern. Diese Eingriffe brachten oft sehr schlechte Ergebnisse. Weil die Autotransplantate keinen Gefäßanschluss hatten, wurden sie meistens nekrotisch – das Ergebnis waren hässliche Narben. Deswegen kam diese Methode bald aus der Mode. Stattdessen griff man auf alloplastisches Material zurück: kaum zu glauben, aber die damaligen Chirurgen versuchten es sogar mit Einlagen aus Elfenbein. Danach wurde mit Gummikissen experimentiert. Weil das Material zu starke Fremdkörperreaktionen hervorrief, fand  diese Methode keinen Zulauf.

Trotz dieser Probleme im Bereich der Mamma­-Chirurgie machte die Plastische Chirurgie im 19. Jahrhundert insgesamt einen großen Sprung. Die Operateure verfügten nun über bessere anatomische und physiologische Kenntnisse. Mit Beginn der Narkoseära wurden auch kompli­ zierte Eingriffe möglich - langsames, sorgfältiges Operieren konnte endlich verwirklicht werden. Operateure wie Dieffenbach, Estlander, Abbé, Joseph oder Graefe entwickelten neue Verfahren wie V-­, Z- ­oder Y-­Verschiebelappenplastiken, mit denen ausgedehnte Hautdefekte sicher rekonstruiert werden konnten. Zudem konnten an den entsetzlich verstümmelten Kriegsversehrten der Weltkriege viele neue Techniken erprobt werden. Dazu zählten auch so genannte „gestielte Wanderlappen“, mit denen sich Gewebe auch über größere Entfernungen „transportieren“ ließ – zum Beispiel von der Brustregion ins Gesicht.

Einen weiteren Durchbruch erzielte der Schweizer Jaques­ Louis Reverdin mit seiner Entdeckung, dass auch freie Transplantate ohne Blutversorgung möglich sind – sofern man darauf achtet, dass die transplantierten Hautareale sehr dünn sind und nur knapp in die Dermis reichen. Damit war die Spalthaut erfunden, die in Form von „mesh­grafts“ heute aus der Versorgung von Verbrennungsopfern nicht mehr wegzudenken ist. Hierbei werden die Hautstücke wie ein Scherenschnitt eingeschnitten und können dadurch auf ein Vielfaches vergrößert werden.

Ab in die Zukunft – kleine Narben, große Ergebnisse
In den 1920er Jahren gelang es Ästhetischen Chirurgen erstmals, per Gesichts­ und Halsstraffungen (Facelift und Necklift) Männer und Frauen von hängenden Hautpartien im Gesicht zu befreien. Damals wurden die Gewebe allerdings häufig nur subkutan gestrafft. Heute wird tiefer präpariert, wodurch das Ergebnis deutlich  länger hält. Eine aktuelle Entwicklung in diesem Bereich sind Fäden mit Widerhakenbesatz, die ohne OP mit Kanülen und Spezialnadeln eingebracht werden. Damit kann man erschlaffte Gesichtskonturen und sogar Oberarme und Oberschenkel wieder in Form bringen, ohne dass man ein Skalpell in die Hand nehmen muss. Ein weiterer Durchbruch gelang in den 1960er Jahren. Damals kam man endlich auf das Material, das Brustvergrößerungen kalkulierbar machte: Silikon. Schritt für Schritt wurden die daraus hergestellten Implantate verbessert, so dass heutzutage praktisch alle denkbaren Alternativen aus dem Feld geschlagen sind. Auch eine kurzzeitige Verunsicherung Ende der 1980er Jahre hinsichtlich der Verträglichkeit des Materials war lediglich eine Episode. Heute gibt es Vollsilikonimplantate in allen nur denkbaren Formen, Größen und Varianten.

Die Geburtsstunde der modernen Plastischen Chirurgie schlug mit der Entwicklung leistungsstarker Mikroskope in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts. Deren Einführung in die OP­-Säle öffnete den Weg zur Mikrochirurgie. Diese minimal-invasive Techniken funktionieren nach dem Motto: Narben klein, Ergebnisse groß. Seit den 1970er Jahren können mithilfe feinster Fäden Gefäße von weniger als einem Millimeter Durchmesser anastomosiert werden. Die Verpflanzung freier Lappen, die früher oft zu Nekrosen führte, ist seither Routine. Auch Replantationen von Fingern oder auch größeren Gliedmaßen sind keine Hexerei mehr. Und die Entwicklung geht noch weiter: weltweit Schlagzeilen machte der Fall der Französin Isabelle Dinoire, der erstmalig das Gesicht eines hirntoten Spenders transplantiert wurde.
Neueste Trends in der Plastischen Chirurgie beschäftigen sich mit „Tissue Engineering“. Im Labor wird aus Stammzellen Ersatzgewebe gezüchtet. So kann man bei Vitiligo heute patienteneigene Melanozyten in vitro vermehren und in vivo wieder zum Anwachsen zu bringen. Forscher arbeiten daran, dies auch mit Fettzellen zu erreichen. Und auch das ist nicht das Ende aller Möglichkeiten. Es gibt erste Ergebnisse, die hoffen lassen, dass man irgendwann sogar komplexere Gebilde wie Nasen oder Ohren in vitro züchten kann.

Paradox
Trotz aller dieser Erfolge leidet die Plastische Chirurgie an einem seltsamen Paradox: Obwohl Attraktivität und visuelles Empfinden in unserer Gesellschaft eine wichtige Rolle spielen, wird das Fach von vielen Ärzten als eher unwichtig eingestuft. Im Kern geht es um den Vorwurf, dass sich die Plastische Chirurgie „nur“ um äußere Formen kümmere – anders als Fächer wie Innere Medizin oder Viszeralchirurgie, die für die „Funktion des Körpers“ essenziell seien. Aber: Wulstige Narben sind nicht nur hässlich, sie behindern oft auch die Beweglichkeit einer Extremität; Fettschürzen und Fettpolster sehen nicht nur unschön aus, sie sind Risikofaktoren für innere Erkrankungen; auffällige Hautveränderungen wirken nicht nur abstoßend, sie können Ausgangspunkt für Hautkrebs sein.

Zudem „funktionieren“ Menschen eben nicht nur mechanisch, sondern auch psychologisch und sozial. Mit anderen Worten: Wer sich abstoßend findet, leidet. Mit welchem Recht möchten Menschen, die das Glück haben, mit ihrem Aussehen zufrieden zu sein, anderen Menschen, die unter ihrem Aussehen leiden, einen korrigierenden Eingriff verweigern?

Viele Pioniere der Plastischen Chirurgie mussten gegen Vorbehalte ankämpfen. Auch Gaspare Tagliacozzi wurde es nicht gedankt, dass er sich mit den Nöten seiner Mitmenschen beschäftigte: als er starb, wurde ihm ein Begräbnis in geweihter Erde versagt. Ihm wurde vorgeworfen, er habe gegen „Gottes Gesetze“ verstoßen, da er es wagte, das Aussehen von Menschen zu ändern – auch wenn sie durch einen Unfall verunstaltet waren.

Eine ähnliche Diskussion führen wir auch heute noch: manche Menschen lehnen die plastisch­-ästhetische Chirurgie ab, weil sie ihre Leistungen für „widernatürlich“ halten. Dabei vergessen sie aber, dass jeder medizinische Eingriff ein Aufbegehren gegen das Schicksal ist. Ärzte – egal welchen Fachgebiets – kämpfen darum, Menschen von Leiden zu befreien. Auch Plastische Chirurgen tun dies. Seit Jahrtausenden.

Dr. med. Gunther Michel

Via medici 5/07


* Ein „Lappen“ ist ein durchbluteter Gewebeblock aus Haut, Muskel oder Sehnen (einzeln oder in Kombination). Bei anatomisch definierter Durchblutung spricht man von einem „axialen Lappen“. Fehlen definierte Gefäße, spricht man von einem „randomisierten Lappen“.